Ya me he referido a la fibromialgia en este blog en otras ocasiones, y seguiré haciéndolo en el futuro, por la importancia que considero que merece y la frecuencia con la que aparece en mi consulta.
Se han vertido ríos de tinta y miles de páginas web con recomendaciones de todo tipo para tratar esta enfermedad. En ocasiones, las menos, con alguna base científica, y en la mayor parte de los casos sin ningún tipo de base médica, o incluso como una manera de vender libros o atraer pacientes a consultas pseudomédicas. Sin embargo, de una manera silenciosa, los investigadores médicos siguen trabajando para desarrollar nuevas terapias o validar científicamente las terapias alternativas. Recientemente, se han publicado unos resultados curiosos y esperanzadores para mejorar la calidad de vida de estos pacientes, basándose en el ejercicio físico y abandonando tratamientos con analgésicos y otros fármacos. Me gustaría compartir en este blog las reflexiones del Dr. Jonathan Kay sobre las nuevas recomendaciones para el tratamiento de la fibromialgia. El Dr. Kay es Director de la Cátedra de Reumatología Timothy S. and Elaine L. Peterson, y Profesor de medicina en la Facultad de Medicina de Massachusetts. Comenta en su blog médico estas nuevas recomendaciones. La fibromialgia es una condición que ha supuesto un reto para los médicos, tanto de atención primaria, como especialistas. Los pacientes suelen presentar dolores generalizados, sensación de fatiga crónica y la sensación de no haber descansado al despertar. A menudo describen también dolores de cabeza tipo migraña, sensación de “tirones” en sus extremidades y un aumento de la sensibilidad al tacto más leve. A menudo, este cuadro se asocia con diarrea y/o estreñimiento. Estos son síntomas que muchas personas experimentan como una condición de vida, esto es, que tienen que vivir con ellos de la mejor manera posible. Los médicos de atención primaria se sienten en muchas ocasiones frustrados por su incapacidad para proporcionar un tratamiento eficaz. Sin embargo, en los últimos años se ha continuado investigando de una manera rigurosa, con publicaciones científicas al más alto nivel. De este modo, se han consensuado una serie de recomendaciones para el tratamiento de esta condición La Liga Europea Contra el Reumatismo publicó recomendaciones para el tratamiento de esta afección en 2007 [1]. Muy recientemente, en la prestigiosa revista Annals of Rheumatic Diseases, en 2016, un grupo de 18 reumatólogos, junto con otros profesionales de la salud y con la aportación de pacientes de 12 países europeos, publicaron nuevas recomendaciones para el tratamiento de esta condición [2]. Se ha llegado a la conclusión, basándose en un nivel muy fuerte de evidencia científica, que la práctica de ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento muscular son muy recomendables en el tratamiento de la fibromialgia. Siempre hemos aconsejado a los pacientes que traten de ser más activos cuando nos describen estos síntomas, pero ahora disponemos de una evidencia científica muy fuerte que sugiere que un programa de ejercicios supervisados de acondicionamiento aérobico y fortalecimiento muscular es la base para el tratamiento de este complejo de síntomas. También se recomendaron otras terapias, como la acupuntura, el tai-chi, la meditación y la terapia cognitiva, con un nivel de evidencia científica alto. Curiosamente, la terapia con fármacos, no fue una terapia recomendada; de hecho, la evidencia fue bastante débil. En base a estas recomendaciones, a un paciente que se presenta con el complejo de síntomas de fibromialgia debe aconsejarse llevar a cabo un programa de ejercicios supervisados de acondicionamiento aeróbico y fortalecimiento. Ante un patrón de sueño alterado, se prestará atención a la higiene del sueño. Por último, puede iniciarse alguna terapia farmacológica, pero no empleando analgésicos, narcóticos o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que son ineficaces en esta condición. Referencias
Image courtesy of sippakorn at FreeDigitalPhotos.net Relación de la fibromialgia con la tiroiditis autoinmune.
En los últimos años, se han publicado diversos estudios en prestigiosas revistas científicas que señalan la relación entre la tiroiditis autoinmune y la fibromialgia. Por una parte, se ha comprobado que en los pacientes con tiroiditis autoinmune, empeoran los síntomas de la fibromialgia. Pero también se ha visto que existe una correlación entre la fibromialgia y la patología tiroidea autoinmune, de manera que la primera aparece con más frecuencia en los pacientes con tiroiditis autoinmune que en el resto de la población general. Se han descrito tasas de coexistencia de ambas enfermedades en el 31% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto, lo que a algunos investigadores ha hecho pensar que la relación causa-efecto entre la enfermedad tiroidea autoinmune y fibromialgia es más que una hipótesis, y que podría existir un papel de la tiroiditis de Hashimoto en la aparición de la fibromialgia. Se han encontrado en un porcentaje elevado de pacientes con fibromialgia anticuerpos antitiroideos elevados. Existe un porcentaje significativo de pacientes mujeres con elevación de los anticuerpos antitiroideos pero valores “normales” de TSH y hormona tiroidea que presentan cuadros de fibromialgia. Esto nos indica que podrían existir pacientes con síndrome de fibromialgia que tuvieran una enfermedad tiroidea autoinmune asociada y no estuvieran diagnosticados, por esos valores hormonales normales (ya que no se suelen solicitar valoraciones de anticuerpos antitiroideos en personas con valores normales de TSH), La relación entre ambas enfermedades tambiém existe a la inversa, cuando se estudian pacientes con fibromialgia y se valora la existencia de alteración tiroidea. Así, la incidencia de hipotiroidismo primario en la población general se encuentra entre el 1% y el 5%., sin embargo, entre los pacientes con fibromialgia, esta frecuencia se eleva hasta el 10%-25%. ¿Significa esto que tratando el hipotiroidismo trataremos también la fibromialgia? Numerosos estudios consideran que sí. En los casos en los que ambas patologías se asocian todas las investigaciones apuntan a esta posibilidad. Se ha comprobado la recuperación de los síntomas de la fibromialgia en ensayos clínicos en los que se ha incluido tratamiento con terapia hormonal tiroidea. Image courtesy of sixninepixels at FreeDigitalPhotos.net El hipotiroidismo puede producir una profunda afectación muscular. Lo que llamamos miopatía hipotiroidea.
Esto no es nada nuevo, de hecho ya existe una primera descripción de esta alteración por el doctor W. Ord en 1880. Existen muchas publicaciones, especialmente en la literatura médica de la primera mitad del siglo XX, que describen las alteraciones musculares en pacientes con hipotiroidismo clínicamente establecido. Básicamente, se produce una atrofia y pérdida del tejido muscular normal que es sustituido por tejido de soporte (tejido conectivo) y grasa. Esto lleva a una atrofia de la musculatura. El problema, se produce cuando la alteración muscular es el primer síntoma del hipotiroidismo. En este caso, pueden aparecer dolores musculares generalizados en los miembros, dolores de espalda, generalmente empeorando por la noche lo que hace despertar en ocasiones a los pacientes. No suelen existir dolores en las articulaciones. La presencia de estos síntomas hace que muchos pacientes comiencen una peregrinación de consulta médica en consulta médica, obteniendo diagnósticos diversos incluyendo la fibromialgia, polimiositis idiopática, cansancio crónico, depresión, etcétera. En otro momento comentaré la relación entre la fibromialgia y el tiroides, que existe, aunque queda fuera del alcance de este artículo. En el caso que nos ocupa, la afectación muscular es consecuencia directa del hipotiroidismo y del descenso del metabolismo, llevando no sólo a las molestias musculares descritas sino también a una debilidad generalizada. La miopatía puede comenzar expresándose como una pérdida de la capacidad diaria en determinadas actividades, como el ejercicio que se realiza habitualmente, paseos, subir escaleras, etcétera, para continuar con el cuadro de molestias musculares generalizadas. Es importante, por lo tanto, en el diagnóstico de las miopatías, obtener siempre unos niveles de TSH, para descartar la posibilidad de un hipotiroidismo como causa de la clínica. Más raramente, puede existir un hipotiroidismo subclínico, que será más complicado de diagnosticar. En estos casos, los pacientes deben evaluarse por un médico experimentado que pueda detectar síntomas que orienten hacia el hipotiroidismo (aún con una TSH normal), aunque ni siquiera el paciente le de importancia a estos síntomas. La normalización de los niveles hormonales con un tratamiento apropiado, y el inicio de tratamiento hormonal en los casos de hipotiroidismo subclínico, llevará a una mejoría de la función muscular y a una recuperación de la actividad normal. Image courtesy of Flare at FreeDigitalPhotos.net ¿Por qué es importante el Magnesio?
El magnesio es extremadamente importante en muchas funciones corporales, por lo que su déficit puede causar muchos síntomas diferentes. Es mas conocido por su papel en la formación de hueso, pero también activa al menos 300 enzimas en el cuerpo, más que ningún otro mineral, por lo que es crucial para muchas de la funciones metabólicas que realiza nuestro organismo. La deficiencia de magnesio puede causar una diversidad de síntomas y enfermedades. La patología más severa incluye angina de pecho e infarto de miocardio por espasmos de las arterias coronarias. Pero también juega un papel muy importante en la función muscular, y el equilibrio del sistema inmunológico. También participa en la regulación de los niveles de azúcar, y juega un papel muy importante en el metabolismo energético y la síntesis de proteínas. Déficit de magnesio en la fibromialgia. Se han encontrado niveles bajos de magnesio en personas con fibromialgia, y numerosas evidencias científicas apuntan a que esto juega un papel importante en muchos de los síntomas de esta enfermedad. En cualquier caso, parece que un déficit de magnesio podría empeorar estos síntomas. El magnesio es necesario para el correcto funcionamiento de la musculatura. Su déficit, produce una excesiva tensión muscular que lleva a espasmos musculares, fibrilaciones, tics y agitación. Esto se debe a una alteración en el balance de la relación calcio-magnesio, ya que el calcio controla la contracción y el magnesio controla la relajación. No solo se ha demostrado la relación entre la deficiencia de magnesio y la fibromialgia, sino que un reciente estudio del año 2013 demuestra que el tratamiento con citrato de magnesio resultó efectivo en paciente con criterios clínicos de fibomialgia. Esto apoya otras evidencias científicas que demuestran los beneficios de la corrección de los niveles de magnesio en pacientes con fibromialgia. ¿Es frecuente el déficit de magnesio? Cuando hablamos de déficit de magnesio, no nos estamos refiriendo a noticias de países del tercer mundo precisamente. Se ha estimado que hasta un 68% de norteamericanos no ingieren las dosis diarias recomendadas de magnesio, y que hasta el 19% ni siquiera consumiría la mitad de la cantidad diaria recomendada. No he encontrado cifras oficiales en Europa, pero no creo que sean muy distintas. Causas de déficit de magnesio Nuestra ingesta de magnesio es baja. Hemos ido abandonando nuestros hábitos nutricionales saludables, copiando patrones de alimentación americanos, y reduciendo el consumo de pescados y legumbres, que como veremos, son ricos en magnesio. El alcohol produce también un déficit de magnesio. Aunque parezca increíble, existen evidencias científicas de que el stress puede incrementar significativamente la pérdida urinaria de magnesio. Incluso los ruidos a gran volumen y la falta de sueño pueden causar pérdidas de magnesio. Estos efectos parecen debido a alteraciones hormonales que causan hipomagnesemia, como la disminución de hormona de crecimiento en casos de deprivación del sueño. También se ha relacionado la pérdida aumentada de magnesio cuando disminuyen los estrógenos, y esto podría explicar porqué muchas mujeres son diagnosticadas de fibromialgia en la menopausia, cuando disminuye esta hormona. Determinados antibióticos, diuréticos y quimioterápicos pueden aumentar la eliminación de magnesio. En casos de diabetes y enfermedad tubular renal también existe un aumento de la eliminación de magnesio. ¿Cómo puedo aumentar la ingesta de magnesio en la dieta? La ingesta diaria recomendada de magnesio varía según la edad y el género, pero se ha establecido una media de 400mg para adultos. Sabemos que el consumo de alcohol, aun en pequeñas cantidades puede dupicar e incluso cuadriplicar la excreción de magnesio . Dentro de los alimentos con alto contenido en magnesio se incluyen el cardo y las espinacas, grano integral, pescado azul, legumbres, aguacate, yogurt, plátanos, frutos secos y chocolate negro. En caso de suplementación adicional de magnesio os recomiendo que sigáis las recomendaciones de vuestro médico, ya que puede interaccionar con otros medicamentos y causar diarreas. ¿Existe relación entre el déficit de magnesio y el hipotiroidismo? Se ha intentado relacionar el déficit de magnesio con la enfermedad tiroidea, aunque, a mi juicio, sin éxito y con débiles bases científicas. Sí es cierto, que la actividad a nivel mitocondrial del magnesio también podría influir sobre el tiroides, aunque no parece un factor significativo en el origen del hipotiroidismo. Sí que creo muy importante recalcar que existen interacciones entre el magnesio y la levotiroxina cuando se administran conjuntamente, con una reducción del efecto de la levotiroxina, por lo que debe ser el facultativo el que marque las pautas de suplementación de magnesio en pacientes en tratamiento con tiroxina. Referencias Is magnesium citrate treatment effective on pain, clinical parameters and functional status in patients with fibromyalgia? Bagis S. et al. Rheumatol Int 2013 Jan, 33 (1) 167-72. Use of P-31 magnetic resonance spectroscopy to detect metabolic abnormalities in muscles of patients with fibromyalgia. Park JH, et al. Arth Rheum 1998 Mar;41(3):406-13. Intestinal adsorption of levothyroxine by antacids and laxatives: case stories and in vitro experiments Mersebach H, Rasmussen A, Kirkegaard L, Feldt-Rasmussen U.. Pharmacol Toxicol. 1999;84:107-109 The WOMED model of benign thyroid disease: Acquired magnesium deficiency due to physical and psychological stressors relates to dysfunction of oxidative phosphorylation- Roy Moncayo , Helga Moncayo. BBA Clinical 3 (2015) 44–64. The Effect of Magnesium Depletion on Thyroid Function in Rats. Jeng M. HSU, et al.. Nutr. 114: 1510-1517,1984. Erythrocyte magnesium and prostaglandin dynamics in chronic sleep deprivation. Tanabe K, et al. Clin Cardiol. 1997 Mar;20(3):265-8. Magnesium basics. Jahnen-Dechent W, Ketteler M. Clin Kidney J. 2012;5 Suppl 1:i3-i14. Image courtesy of sritangphoto at FreeDigitalPhotos.net |
AuthorDra.Maria José Hurtado Archives
Febrero 2019
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